Conceptos generales de la terapeutica médica

 

FARMACOLOGÍA:

Es considerada como el cuerpo de información que sustenta el empleo eficaz y seguro de los medicamentos, para la prevención y tratamiento de las enfermedades, con un diagnóstico previo.

 

FARMACOGNOSIS:

Es el estudio de las sustancias medicamentosas en su estado natural.

 

FARMACOCINÉTICA

Son los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo.

FARMACODINAMIA:

Estudia la acción de los medicamentos dentro del organismo.

 

 

TÉRMINOS QUE SE UTILIZAN PARA DESCRIBIR LA ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS:

ACUMULACIÓN:

Es una característica de todo farmaco cuando es excretado a un ritmo inferior al de su absorción cuando se utiliza por períodos prolongados aún en dosis baja, la cual se concentra gradualmente en tejidos y en la sangre hasta llegar a un nivel de proporciones tóxicas.

SINERGISMO:

Es un fenómeno farmacológico que hace relación a la actividad de farmacos combinados. Cuando se utilizan dos medicamentos al mismo tiempo y la acción conjunta es mayor a la que se obtendría utilizándolas solas en cantidad igual a la de combinación se dice que las drogas son sinérgicas.

POTENCIACIÓN:

Es un término que tiene relación en el caso de que un farmaco proteja a otro y le permite continuar con su acción.

INCOMPATIBILIDAD:

Es un término que se aplica a farmacos que no deben combinarse a causa de su mutua antipatía. Ejemplo: Penicilina con Cloranfenicol, no resulta un aumento sino una disminución de la acción.

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS:

Se recomiendan sólo en casos difíciles, en que las pruebas bacteriológicas revelen que el agente infeccioso es resistente a los farmacos por separado. Las combinaciones pueden darnos claras desventajas:

1. Pueden surgir peligros adicionales de toxicidad, alergia, efectos colaterales y desarrollo de cepas resistentes.
2. A menos que se conozca el agente infeccioso el profesional no puede predecir si un par de drogas serán sinérgicas o habrá incompatibilidad.

ETIMOLOGÍA:

El término antibiótico etimológicamente significa: anti-contra, biosis-vida, significa contra la vida de otros microorganismos.

CONCEPTO:

Los antibióticos son sustancias orgánicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias. Las hay aisladas y actualmente se preparan en forma sintética o semisintética.

 

INDICACIONES PARA USO DE ANTIBIÓTICOS:

El uso terapéutico racional de los antibióticos debe basarse en cuatro consideraciones:

1. Debe obtenerse una Historia Clínica completa, minuciosa, detallada para determinar si el paciente ha experimentado alguna reacción adversa previa o si tiene sensibilidad a alguna de las drogas que se le piense indicar, también es importante saber si toma algún medicamento que pueda interactuar con el antibiótico que se le piensa prescribir.
2. Debe haber una clara necesidad de la utilización de antibióticos.
3. Debe determinarse a qué antibiótico es susceptible el microorganismo (antibiograma).
4. El conocimiento de los efectos colaterales es fundamental antes de utilizar cualquier antibiótico.

 

 

CRITERIOS PARA EL USO DE CUALQUIER ANTIBIÓTICO:

• Debe tener actividad bactericida más que bacteriostática, para un amplio espectro de microorganismos, sin llegar a desarrollar cepas resistentes.
• El antibiótico debe ser capaz de distribuirse uniformemente a través de todos los tejidos y líquidos del cuerpo y una vez que se ha distribuido deberá permanecer en ellos por períodos largos.
• La acción del antibiótico debe llevarse a cabo sin dañar al huésped.

 

Antibióticos

Alexander Fleming Penicilina

Material en salud

Sulfamidas y trimetroprima

SULFAMIDAS

 

Son quimioterápicos sintéticos derivados de la para-aminobencenosulfonamida (sulfanilamida), caracterizados por un núcleo benceno con un grupo amino (NH2) y otro amido (SO2NH2). Para mantener la actividad antibacteriana es esencial que el grupo amino en posición 4 quede libre. Las sustituciones en el radical sulfónido (SO2) no alteran la actividad bacteriostática sino que modifican las propiedades farmacocinéticas. Del gran número de sulfamidas existente, sólo unas pocas son utilizadas hoy en la práctica médica. Es frecuente clasificarlas según sus características farmacocinéticas, las cuales condicionan en gran medida su uso.

Las sulfamidas actúan sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la síntesis de ácido fólico, por lo que producen un efecto bacteriostático.

 

 

 

Por su estructura análoga a la del ácido para-aminobenzoico (PABA), las sulfamidas inhiben competitivamente la incorporación de PABA a la pteridina para formar el ácido tetrahidropteroico; presentan gran afinidad por la tetrahidropteroico-sintetasa. La sulfamida puede ser incorporada al dihidropteroato. La presencia de PABA o timidina (producto final de síntesis que requiere ácido fólico) reduce la actividad antibacteriana, puesto que la acción inhibidora es competitiva. El resultado último de esta alteración de la síntesis de ácido fólico es una disminución de nucleótidos, con inhibición del crecimiento bacteriano.

Se cree que también actúan inactivando otras enzimas, como deshidrogenasa o carboxilasa, produciendo una inhibición del metabolismo intermediario bacteriano.

Clasificación

Por su tiempo de acción se clasifican en:

De eliminación rápida (semivida: < 4-7 h)

·    Sulfisoxazol

·     Sulfametizol

·     Sulfametazina

 

De eliminación media (semivida: 11-24 h)

·         Sulfametoxazol

·         Sulfamerazina

·         Sulfadiazina

De eliminación lenta (semivida: 24-60 h)

·         Sulfadimetoxina

·         Sulfametoxipiridazina

 

De eliminación ultralenta (semivida > 60 h)

·         Sulfaleno

·         Sulfadoxina

De acción intestinal, poco absorbibles

·         Sulfaguanidina

·         Succinilsulfatiazol

·         Ftalilsulfatiazol

·         Sulfasalazina

 

De uso tópico

·         Sulfacetamida

·         Sulfadiazina argéntica

·       Sulfamilón (acetato de mafénido, en quemaduras)

 

Resistencias

La resistencia a las sulfamidas se presenta con cierta facilidad. De hecho, se observan entre el 20 y el 40 % de bacterias resistentes, incluyendo Staphylococcus, Enterobacteriaceae, Neisseria meningitidis, Pseudomonas spp, Neisseria gonorrhoeae, Shigella y Streptococcus. Cabe destacar el meningococo con más del 80 % de cepas resistentes.

Los microorganismos desarrollan resistencias por diferentes mecanismos:

a)   mutaciones cromosómicas espontáneas

b)   transferencia de plásmidos (factor R). En el primer caso resulta una superproducción de PABA (Staphylococcus aureus y N. gonorrhoeae) o un cambio estructural de la tetrahidropteroico-sintetasa, reduciendo su afinidad por las sulfamidas (E. coli).  

Las resistencias por factores R son más frecuentes que las anteriores, sobre todo las que se deben a una disminución de la permeabilidad celular a las sulfamidas y a la producción de enzimas resistentes a la acción de estos fármacos. Muchas veces ocurren simultáneamente varios de estos mecanismos. La resistencia no es cruzada con otros fármacos antiinfecciosos, aunque sí entre las diferentes sulfamidas.

Indicaciones

En términos generales, las sulfamidas son activas frente a un amplio espectro de bacterias, tanto grampositivas como gramnegativas, así como frente a Chlamydia, Plasmodium, Toxoplasma, Mycobacterium leprae, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis. Existe una gran variedad en la sensibilidad según las cepas y el grado de resistencia que hayan podido desarrollar, lo cual se manifiesta en forma de intervalos de concentración mínima inhibitoria (CMI) muy amplios.

Los microorganismos más sensibles son Chlamydia trachomatis, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Nocardia.

Se utilizan en:

·         Infecciones urinarias

·         Nocardosis

·         Infecciones por Chlamydia y H. influenzae

·         Dermatitis herpetiforme

·       En asociación con otros fármacos en infecciones por protozoos Plasmodium y Pneumocystis carinii

Principales efectos adversos

·        Náuseas, vómitos y diarrea.

·       En piel y mucosas se producen reacciones de hipersensibilidad: erupciones maculopapulares pruriginosas acompañadas de fiebre

·         Dermatitis exfoliativa

·         Necrólisis tóxica epidérmica

·         Eritema nodoso y eritema multiforme

·         Síndrome de stevens- jonhson

·         Estomatitis,

·         Vaginitis

·         Conjuntivitis o fotosensibilidad

·         Anafilaxia,

·         Enfermedad del suero,

·         Lupus eritematoso sistémico

·         Poliarteritis nodosa.

Principales interacciones

·       Pueden desplazar a la warfarina, el metotrexato y los antidiabéticos orales de su unión a proteínas, aumentando así su fracción libre.

·       Potencian la acción de diuréticos tiazídicos, fenitoína y agentes uricosúricos.

·       Pueden ser desplazadas por indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecida y sulfinpirazona.

·        La actividad de las sulfamidas puede disminuir al competir por el sitio de acción con procaína y otros anestésicos locales derivados del PABA.

·         No deben asociarse a metenamina porque precipitan en vías urinarias.

·         Presentan sinergia con polimixina y trimetoprima.

 

TRIMETROPRIMA

Es una 2,4-diaminopirimidina (fig. 68-2), antimetabolito de la síntesis de ácido fólico. Inicialmente se usó a dosis tóxicas, pero después se observó que, asociada a una sulfamida, producía efectos sinérgicos. Desde entonces se emplea preferentemente en combinación fija con el sulfametoxazol (cotrimoxazol).

Inhibe la dihidrofolato-reductasa de bacterias y protozoos, con una sensibilidad 50.000-100.000 veces superior que la enzima de células humanas. De este modo interfiere en la transformación de dihidrofolato en tetrahidrofolato y, secundariamente, en la síntesis de ácido desoxitimidílico, resultando en una inhibición de la síntesis de ADN y proteínas bacterianas.

Resistencias

Las resistencias bacterianas a trimetoprima se deben a cambios en la permeabilidad celular, a una disminución de la capacidad de fijación fármaco-bacteria o a una superproducción o alteración de la enzima dihidrofalato-reductasa.

 

La alteración enzimática está codificada por un plásmido (factor R), mientras que los restantes mecanismos se deben a mutaciones cromosómicas.

El mecanismo más importante por su repercusión clínica es el debido a la existencia del plásmido.

Indicaciones

Es un fármaco bacteriostático. In vitro es activo frente a la mayoría de bacterias: cocos grampositivos (Staphylococcus, S. pyogenes, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae) y bacilos gramnegativos, exceptuando P. aeruginosa y Bacteroides sp. La mayoría de los anaerobios, Treponema pallidum, M. tuberculosis y Mycoplasma sp son resistentes.

Se utiliza en:

·         Infecciones de vías urinarias no complicadas por bacterias sensibles,

Principales reacciones adversas

·       Reacciones de hipersensibilidad (dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell y anafilaxia)

·       Interferencia en la hemopoyesis (trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia megaloblástica y metahemoglobinemia)

·       Prurito, fototoxicidad y erupciones de tipo maculopapular morbiliforme y pruriginoso

·         Molestias gástricas, náuseas, vómitos y glositis.

·         Puede producir aumento de transaminasas y bilirrubina; ictericia

Principales interacciones

·        Puede inhibir el metabolismo hepático de la fenitoína, aumentando su semivida en el 51%.

 

·         Sinergia con polimixina, rifampicina y metronidazol.

 

FARMACO/ GRUPO DE FARMACOS

ACTIVIDAD

MECANISMO DE ACCION

FARMACOCINETICA

DOSIS

CONTRAINDICACIONES

RAM

INTERACCIONES

CLASIFICACION EN EL EMBARAZO

CBM

LME

LMEP

CONTROVERSIAS

EXPECTATIVAS A 20 AÑOS

Cotrimoxasol (Sulfametoxasol + Trimetroprima)

Es un antibiotico de amplio espectro antibacteriano, con una gran variedad de microorganismos grampositivos, gramnegativos, hongos y protozoos

Bloquean competitiva y secuencialmente la sintesis del acido folico bacteriano, produciendo un efecto bacteriostatico

Absorcion del 70-90%. Atraviezan la placenta. Metabolismo por acetilacion y glucoronoconjugacion. Excrecion por via renal

Solucion inyectable:  Administrar 10 a 20 mg/kg de peso corporal/día, dividir dosis cada 8 horas, durante 7 a 10 dias.

Hipersensibilidad al fármaco, recien nacidos, ancianos tratados con diureticos, fracaso renal, insuficiencia hepática, ultimo trimenstre del embarazo, prematuros, hemoglobinopatias

Exanetemas, encefalopatia tóxica, cristalurias, anemia hemolitica, crisis hipoglucemicas, pancitopenia, hemorragias, nauseas, vómitos, diarrea

Pueden desplazar a la warfarina, metrotrexato, antidiabeticos orales. Potencian la accion de diureticos tiazidicos y fenitoina. Pueden ser desplazadas por indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecida y sulfinpirazona

C

Si

Si

Si

Se usan para tratar algunas infecciones de vias urinarias, pero estan contraindicadas el ultimo trimestre del embarazo, donde son comunes las infecciones de vias urinarias

Su uso ha empezado a decaer al aparecer los antibioticos, por lo que puede que no se sigan utilizando en un futúro

Quinolonas

Las quinolonas son antimicrobianos de acción bactericida obtenidos por síntesis. El ácido nalidíxico fue el primero en 1963. En 1973 apareció la primera quinolona con un átomo de flúor: la flumequina, pero es en 1978 cuando se inicia la era de las quinolonas fluoradas con la síntesis del norfloxacino y otros numerosos compuestos. La estructura química está basada en el anillo 4-oxo-l,4-dihidroquinoleína, del que derivan 4 grupos (naftiridina, cinolina, quinoleína y piridopirimidina) según las distintas sustituciones por nitrógeno en los diferentes átomos: posiciones 1 y 8 para la naftiridina, 1 y 2 para las cinolinas, 1 para la quinoleína y 1, 6 y 8 para la piridopirimidina.

Las mayores ventajas conseguidas en cuanto a la actividad y el espectro de la molécula se deben a la incorporación de un átomo de flúor en posición 6 y el grupo piperacínico heterocíclico en el 7.

Las quinolonas son bactericidas y afectan el funcionamiento normal del ADN bacteriano. Penetran en la bacteria a través de las porinas. Una vez dentro, actúan sobre la enzima ADN-girasa, encargada de evitar el enrollamiento excesivo de las dos bandas de ADN cuando se separan antes de su replicación o transcripción. Esta enzima pertenece al grupo de las topoisomerasas II y es responsable de introducir continuos giros en las bandas de ADN en sentido contrario del que nom1almente utilizan para enrollarse, es decir, en sentido negativo. Su actuación implica que las bandas de ADN sufran cortes que permiten el paso de un segmento sobre otro, que es posteriormente liberado.

La acción bactericida se observa principalmente en el caso de las fluorquinolonas, siendo además bifásica: para cada quinolona existe una concentración bactericida máxima por encima de la cual la actividad disminuye, pero que vuelve a aumentarse si se incrementa más la concentración.

Esta característica parece que se explica por el hecho de que con ciertas concentraciones la acción bacteriostática impide la síntesis de proteínas que participan en la acción bactericida.

Clasificación

No fluoradas o clasicas

De 1ra generación

· Ácido nalidíxico

· Ácido oxolínico

· Ácido piromídico

· Ácido pipemídico

· Cinoxacino

· Acrosoxacino

Fluoroquinolonas

De 2da generación

· Norfloxacino

· Pefloxacino

· Ofloxacino

· Enoxacino

· Ciprofloxacino

· Amifloxacino

De 3ra y 4ta generación

· Difloxacino

· Lomefloxacino

· Esparfloxacino

· Fleroxacino

· Temafloxacino

· Tosufloxacino

· Levofloxacino

· Grepafloxacino

· Gatifloxacino

· Moxifloxacino

· Trovafloxacino

· Cinafloxacino

Resistencias

Las bacterias pueden desarrollar resistencia a las quinolonas, tanto in vitro como in vivo. Esta resistencia es cruzada entre las de la primera generación, y lo es también entre las fluoroquinolonas, pero habitualmente no existe resistencia cruzada entre los dos grupos.

Las bacterias se pueden volver resistentes como consecuencia de las mutaciones del gen que codifica la síntesis de las cadenas polipeptídieas que forman las subunidades A de la enzima ADN-girasa. La resistencia puede también deberse a alteraciones en proteínas de la membrana relacionadas con las porinas, y en algunas cepas mutantes de P aeruginosa es consecuencia de un sistema activo de expulsión del fármaco que reduce su concentración en la célula. No se conoce resistencia codificada por plásmidos.

Indicaciones

El ácido nalidíxico es activo in vitro sobre la mayoría de las bacteriasgramnegativas responsables de las infecciones urinarias: E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Citrobacter, Serratia, Salmonella, Sighella, etc., pero las bacterias a menudo desarrollan resistencia, especialmente Klebsiella y Proteus. Son frecuentes los antagonismos in vitro con nitrofurantoína. Los bacilos gramnegativos del aparato gastrointestinal son también sensibles, pero las bacterias grampositivas, P. aeruginosa, y Mycobacterium tuberculosis son resistentes.

Las restantes quinolonas no fluoradas presentan un espectro similar, pero muestran en general mayor actividad. El ácido pipenúdico, en particular, se muestra activo frente a P. aeruginosa. Su actividad es, además, variable frente a estafilococos y estreptococos.

Las fluoroquinolonas son mucho más activas que las quinolonas de primera generación y su espectro es más amplio. Son activas; frente a todas las bacterias gramnegativas sensibles a las primeras quinolonas, frente a otros gérmenes gramnegativos, algunos grampositivos e, incluso, micobacterias. El norfloxacino, el pefloxacino y el enoxacino muestran usualmente una actividad comparable. El ofloxacino es más activo sobre algunos gérmenes, y entre las quinolonas de segunda generación destaca el ciprofloxacino por su mayor actividad.

Todas las fluoroquinolonas resultan muy activas frente a enterobacterias, especialmente E. coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Salmonella y Shigella.Estas últimas especies son también sensibles al ácido pipemídico. Las especies de Aerornonas hydrophyla, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter, Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus, así como algunas cepas de Camp¡lobacter; son sensibles a las fluoroquinolonas, pero no al ácido pipemídico ni a las quinolonas de primera generación. Son también sensibles a las fluoroquinolonas: H. injluenzae, Haemophilus ducrey, Branhamella catarrhalis, N. gonorrhoeae (incluidos gonococos productores de penicilinasa) y Neisseria meningitidis.

Las quinolonas de primera generación están indicadas solo para infecciones de vías urinarias.

Las fluoroquinolonas, han desplazado a estas y se indican para:

· Infección de la vía urinaria complicada efectividad en un 80 a 90%.

· Gastroenteritis bacterianas a: Shiguella, Salmonella, E. Coli Toxigénico y Campylobacter

· Fiebre tifoidea. Portadores crónicos de salmonella.

· Infecciones en la fibrosis quística.

· Osteomielitis por Gram (-).

· Otitis externa invasiva por Pseudomonas.

Usos clínicos alternativos

· Infección de la vía urinaria no complicada con efectividad del 92 a 100%.

· Profilaxis de la infección de la vía urinaria

· Prostatitis bacteriana con efectividad del 92%.

· Gonorrea no complicada con efectividad del 96 a 100%.

· Uretritis y cervicitis por Chlamidia.

· Chancroide con efectividad del 93%

· Neumonía intra y extrahospitalaria con efectividad del 90%.

· Infecciones de piel, tejidos blandos, articulaciones

· Exacervaciones de bronquitis crónicas

· Meningitis a Gram (-)

· Como profiláctico en granulocitopenia.

Principales reacciones adversas

· Gastrointestinales: Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia para todas.

· SNC: Vértigo, cefalea, insomnio, alucinaciones para todas.

· Articulaciones: Daño sobre el cartílago de crecimiento, artropatias no se aconseja usarlas en menores de 18 años

· Tendinitis: Predisponen a la rupturas tendinosas, para todas.

· Fotosensibilidad: La pefloxacina.

· Artralgias: La enoxacina y pefloxacina

· Elevación de transaminasas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina

· Alteraciones hematológicas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina.

Principales interacciones

· Disminuyen su absorción los antiácidos, sucralfato y hierro.

· Reducen su excreción la teofilina y cafeína.

· Antagonizan con el cloranfenicol y la rifampicina.