Antibioticoterapia uso odontologico

La patología infecciosa constituye uno de los mayores problemas con los que se enfrenta el odontólogo general en su práctica diaria, no sólo por su frecuencia sino también por su posible gravedad y repercusión a distancia.

La finalidad de la profilaxis antibiótica es la de prevenir una posible aparición de infección creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana.

Los odontólogos somos responsables de un 10% de las prescripciones antibióticas realizadas en nuestro país.

El criterio del facultativo para la elección o no de profilaxis antibiótica debe basarse en el concepto de coste riesgo-beneficio.

El beneficio es la prevención por parte del antibiótico de las complicaciones infecciosas y el riesgo es la aparición de reacciones adversas (alérgicas) y la selección.

Riesgo = Daño x probabilidad.

La prevención de complicaciones infecciosas sistémicas debe percibirse como importante por parte de los especialistas que las tratan.

La prevención de complicaciones locales como resultado de maniobras odontológicas quedará a criterio del especialista que la realiza, dada la escasez de ensayos clínicos adecuados, por lo que nos basamos en acuerdos profesionales y documentos de consenso.

La necesidad de reducir el uso de antibióticos está siendo ahora reconocida.

Preservar sus efectos sobre determinadas infecciones, reducir las resistencias bacterianas y minimizar los posibles efectos secundarios son los objetivos que se persiguen con el uso responsable de los mismos.

¿QUÉ TIPO DE PACIENTES REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA?

 

Pacientes sanos: la profilaxis se basa exclusivamente en el riesgo del procedimiento, presentando un alto riesgo los transplantes, reimplantes, injerto, cirugía periapical, inclusiones dentarias. Además es frecuente que coexista una infección previa.

Pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica: son pacientes oncológicos, inmunosuprimidos, trastornos metabólicos y pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia: presentan riesgo de endocarditis infecciosa o de infección de prótesis osteoarticulares.

Las infecciones mixtas que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos: odontológicas y no odontológicas siendo las infecciones odontológicas las más frecuentes.

El tratamiento antimicrobiano de las infecciones odontológicas debería indicarse siempre que el proceso lleve asociado una clínica evidente de la actuación de un agente infeccioso.

 Su objetivo es evitar la extensión local y por contigüidad de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena.
 

PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Los tipos de procedimientos dentales se dividen en invasivos y no invasivos.

Los invasivos son susceptibles de producir un sangrado significativo y conllevan riesgo de infección en algunos casos para los sujetos sanos, y siempre en individuos con riesgo de infección local y/o general.

Por su parte, los no invasivos no son susceptibles de producir un sangrado significativo, no presentan riesgo de infección ni en sujetos sanos ni en sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibiótica.

Altemeier clasificó las heridas quirúrgicas de acuerdo al riesgo de sufrir una infección:

Tipo I. Heridas limpias. No precisan profilaxis antibiótica.

Tipo II. Heridas limpias-contaminadas. Requieren profilaxis con fármacos que cubran grampositivos y anaerobios.

Tipo III. Heridas contaminadas. Profilaxis antibiótica cubriendo gramnegativos.

Tipo IV. Heridas sucias e infectadas. Adecuado tratamiento antibiótico.

Las características de los antibióticos a elegir son:

Espectro bacteriano adecuado, cubriendo todas las especies involucradas en las infecciones.

Espectro clínico amplio, para cubrir el mayor número de procedimientos odontológicos.

Espectro ecológico restringido para evitar al máximo los efectos sobre la flora saprófita habitual.

Farmacocinética y farmacodinámica adecuadas.

Perfil de seguridad adecuado.

La duración del tratamiento antibiótico depende del tipo de infección, de la extensión del proceso y del antibiótico elegido. La duración oscila entre 5 y 10 días por lo que el tratamiento debe prolongarse hasta 3 ó 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

Destacar que, amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas. Otras alternativas como claritromicina y acitromicina completan el arsenal terapéutico.

 

¿CUÁNDO ADMINISTRAMOS PROFILAXIS ANTIBIÓTICA?

 

Numerosos autores consideran que el período preoperatorio es el mejor momento para administrar la profilaxis antibiótica debido a que reduce significativamente las complicaciones que podrían surgir durante el acto quirúrgico.

Está demostrado que la administración de antibióticos tres horas después de la infección bacteriana tiene los mismos efectos preventivos que abstenerse en cuanto a su uso.

Respecto a la duración de la profilaxis antibiótica deberá de ser lo más corta posible para que sea efectiva. Cuando administramos antibioterapia oral una sola dosis preoperatoria es suficiente.

Si la intervención se extiende en el tiempo o el daño es considerable, se podrían administrar otras dosis de antibiótico.

En algunas situaciones, en ausencia de una infección activa, pueden emplearse tres formas de profilaxis antibiótica para prevenir su aparición:

Profilaxis a corto plazo. Empieza entre 2 y 4 horas antes de la operación y continúa hasta un máximo de 48 horas (indicada en caso de diabetes inestable).

Profilaxis a ultracorto plazo. Empieza entre 2 y horas antes de la operación y continúa hasta un máximo de 24 horas después (indicada en endocarditis).

Profilaxis en una sola inyección. Una sola administración parenteral de antibiótico (indicada en caso de trauma).

 

APLICACIONES

Cirugía oral

 

 Exodoncia de cordales. se recomiendan profilaxis basándose en el descenso significativo de complicaciones posquirúrgicas como el dolor, el trismo, el retraso en la cicatrización de la herida y la tumefacción.

En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos se comparó la eficacia de la antibioterapia pre y postoperatoria con placebo.

Se llegó a la conclusión de que la prevalencia de infección posquirúrgica fue significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados con placebo.

En el caso de pericoronaritis, casi siempre será necesario el empleo de antibióticos sistémicos para evitar la diseminación de la infección. También podría realizarse un tratamiento local con desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectadas o, incluso, la extracción del diente.

Tratamiento basado en la combinación de amoxicilina- clavulánico 500 mg/125 mg.

Implantología. No hay evidencia ni para recomendar ni para desaconsejar el uso de antibióticos para la prevención de complicaciones y fracasos de implantes dentales, debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados y controlados.

Los pacientes de riesgo deben recibir un implante tras una valoración exhaustiva de su estado de salud. En pacientes con radioterapia previa se emplean regímenes prolongados de antibioterapia para evitar la presencia de osteomielitis o pérdida de los dispositivos de implantes osteointegrados.

Los implantes en los que se usan injertos de hueso requieren una profilaxis antibiótica con aminopenicilina e inhibidores de la betalactamasa.

Traumatología
 

 

En todos los traumas hay que verificar que el paciente disponga de una protección antitetánica adecuada.

En las fracturas de mandíbula y dentoalveolares, el tratamiento profiláctico antibiótico no parece aportar beneficios. El tratamiento en las primeras 72 horas no resulta necesario. Otros autores coinciden en que las fracturas del proceso alveolar deben considerarse abiertas, por lo que requieren un tratamiento antibiótico.

En cuanto a las fracturas del tercio medio y superior se emplean cefalosporinas de tercera generación en aquellos casos en los que se presente licuorrea.

La terapia recomendada para este tipo de patología es: penicilina V, cefalosporinas, aminopenicilinas e inhibidores de la betalactamasa. Y como terapia alternativa en caso de alergias a la penicilina: clindamicina.

Cirugía ortognática y cirugía preprotésica

 

Se han utilizado levofloxacino oral o cefazolina intravenosa en osteotomías mandibulares, pero en el caso de esta última, es mejor utilizar amoxicilinaclavulánico por cepas resistentes a cefazolina.

 

Cirugía oncológica, reconstructiva y cervical
 

El uso de antibióticos perioperatorios reduce significativamente la incidencia de infección postoperatoria.

Usamos regímenes de antibioterapia profiláctica combinando clindamicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas o derivados de la penicilina con inhibidores de las betalactamasas.

El antibiótico a elegir debe cubrir no solamente a los microorganismos comunes de la saliva, como cocos grampositivos y anaerobios, sino también a gramnegativos que se aíslan comúnmente en los tumores.

La antibioterapia postoperatoria debe mantenerse hasta la retirada de los drenajes, si bien se prolonga en casos de infección de la herida quirúrgica, deshidencia o fistula.

Patología periodontal

Todos los procesos dentales que inducen sangrado desarrollan una bacteriemia que rara vez persistirá más de 15 minutos.

Se ha observado que el sondaje periodontal en humanos causa una bacteriemia transitoria así como las técnicas de raspado y alisado radicular.2

La aplicación de clorhexidina 0,12% mediante irrigación subgingival, inmediatamente o durante la instrumentación con aparatología ultrasónica o curetas, reduce pero no elimina la bacteriemia transitoria.

La cirugía periodontal y la retirada de suturas causan una bacteriemia transitoria que se reduce con el uso de profilaxis antibiótica.

La gingivitis se trata mediante desbridamiento y sólo en determinados pacientes inmunodeprimidos se trata con antibióticos.

La periodontitis es una infección crónica y específica que se trata, además de con el tratamiento mecánico, con antibióticos o no dependiendo de que adscribamos su patología a bacterias específicas o al sobrecrecimiento bacteriano inespecífico.

En el absceso periodontal y la pericoronaritis el tratamiento antibiótico es prerrogativo, además del quirúrgico.

El absceso periodontal se ha de recurrir a desbridamiento y drenaje de la colección purulenta, reservando el tratamiento antibiótico para aquellas situaciones con diseminación local o sistémica.

Cabe preguntarse si, teniendo en cuenta que estímulos productores de bacteriemias se producen de forma espontánea varias veces al día sin ningún tipo de cobertura antibiótica, ¿otros procedimientos invasivos relacionados con manipulaciones quirúrgicas deberán realizarse bajo cobertura antibiótica?

Profilaxis de endocarditis bacteriana

 

Debemos realizar en todo paciente con cardiopatía predisponente que vaya a ser sometido a un procedimiento con riesgo de bacteriemia en cirugía oral y maxilofacial. En función del riesgo de endocarditis podemos clasificar las cardiopatías en:

De alto riesgo. Prótesis endovascular, endocarditis previa, cardiopatía congénita cianogénica compleja o fístulas sistémico-pulmonares realizadasquirúrgicamente.

De riesgo moderado. Otras cardiopatías congénitas, valvulopatías adquiridas, prolapso mitral con insuficiencia, miocardiopatía hipertrófica.

 De bajo riesgo. CIA ostium secundum, CIA o CIV intervenidos, by-pass previo, prolapso mitral sin regurgitación, marcapasos y desfibrilador implantable.

Requieren profilaxis antibiótica los pacientes de alto riesgo y riesgo moderado que vayan a ser intervenidos en el ámbito maxilofacial usando como pauta antibiótica una hora antes vía oral o 30 minutos antes vía intravenosa.

Es preciso hacer énfasis, por tanto, en el mantenimiento de una buena salud periodontal como forma de prevención de las bacteriemias y por tanto del riesgo de endocarditis.
 

Infecciones endodoncicas de origen pulpar

Algunas situaciones agudas en el tratamiento de conductos pueden ser completadas con antibióticos sistémicos, así como con analgésicos y antiinflamatorios.

La utilización de antibióticos también estaría indicada en aquellos casos en los que el paciente esté inmunodeprimido y requiera profilaxis.

En el absceso periapical está indicado el desbridamiento y drenaje quirúrgico completado con antibióticos sistémicos.

Abscesos

 

Debemos de diagnosticarlos, drenarlos y eliminar su causa. Si el pus se vierte al exterior no es necesario el tratamiento antibiótico. Los antibióticos son necesarios para prevenir una superinfección con una posible propagación al tejido blando adyacente. Terapia recomendada: aminopenicilina e inhibidor de las betalactamasas. Terapia alternativa: clindamicina, macrólido.

Infiltración

La terapia antibiótica sólo es necesaria si el paciente presenta algunos síntomas concurrentes, como fiebre, problemas de deglución o trismo. Posteriormente deberá tratarse la causa.

Terapia recomendada: aminopenicilina e inhibidor de la betalactamasa. Terapia alternativa: clindamicina, macrólido.

Otras infecciones
 

Las infecciones específicas, especialmente la actinomicosis cérvicofacial deben tratarse con una combinación de cirugía y antibióticos.

Terapia recomendada: penicilina G (IV), aminopenicilina (IV hasta que desaparezcan los parámetros de infección y luego dos semanas por vía oral). Terapia alternativa: cefalosporina y clindamicina (vía oral).

PRECAUCIONES DEL USO DE ANTIBIÓTICOS

 

Embarazo. Podrían utilizarse de forma prudente en el embarazo los siguientes antibióticos: azitromicina, cefalosporinas, eritromicina, metronidazol y penicilinas.

Los antibióticos que tienen efectos teratogénicos sobre el feto son: aminoglucósidos y tetraciclinas.

Insuficiencia renal. La presencia de una enfermedad renal obliga a disminuir la dosis del fármaco para evitar concentraciones elevadas en el suero que pudieran provocar toxicidad por sobredosificación.

El ajuste de la dosis se puede realizar disminuyendo la cantidad administrada en cada toma o aumentando el intervalo entre dosis sin modificar la cantidad.
 

Insuficiencia hepática. Algunos antibióticos se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía biliar. Ertitromicina, clindamicina, metronidazol y antituberculosos son los antibióticos que deben modificar sus dosis si se administran a pacientes con insuficiencia hepática. Se deben evitar las tetraciclinas y los fármacos antituberculosos.

 

MICROBIOLOGIA ODONTOLOGÍCA

Bacterias normales de la boca

Muchas características de la boca la hacen un ambiente ideal para el crecimiento microbiano, su humedad, calor y suministra abundantes nutrientes, sin embargo los factores mecánicos y bioquímicos limitan los tipos de microorganismos que pueden vivir en las mismas. La boca humana esta densamente poblada con 80 especies diferentes de microorganismos. Muchas son bacterias pertenecientes al género de streptococcus

Bacterias gram- positivas

Streptococcus salivarious: coloniza la mucosa  de la boca, lengua, y saliva

 Streptococcus sanguis: colonia la superficie libre de los dientes

 Streptococcus mutans: aparece en fisuras y cavidades del  diente

 Streptococcus mitior : se incluyen las cepas antes denominadas sanguis y mitis

Streptococcus milleri: surco gingival y en la placa

Los estreptococos habitan en las mucosas, varias especies que se encuentran con regularidad en la boca. Forman una porción muy importante del total de la flora de la placa, siendo un grupo aislado más numeroso, son la mitad de los microorganismos de la saliva y un 1/ 4 de la placa del surco gingival

Anaerobios estrictos: en la placa pueden aparecer cocos anaerobios estrictos que pertenecen a  los géneros peptococus y peptoestreptococus , promedian entre el 4 y 13 %

Estafilococos- micrococos: se asila en cantidad muy escasa a la placa, estos en la saliva varían hasta 50,000/ ml

Staphylococcus aureus: 50% de la población aunque son menos de 1000/ ml

Micrococos mucilagenosos: lengua, saliva, pueden encontrarse en la placa

Bacterias gram- negativas (aerobios)

Varias especies de cocos gram- negativos aerobios, pertenecientes al género de Neisseria, se aíslan en la placa.

Puede desempeñar un papel en la colonización de los dientes y suelen ser habituales en muestras de placas interproximal.

Anaerobios:

Pertenecen al género veilloneta, parecen dos especies presentes en la placa:
Veilloneta alkalescens

Veilloneta párvula

Comprende el 5 % 10% de los microorganismos de la saliva, pero menos del 1% en otros lugares de la baca.

Bacilos y filamentos gram positivos
 

Actinomyces: son los bacilos grampositivos mas comunes y numerosos encontrados en la boca. Aparecen  sobre todo en el surco gingitival y en la placa. Pueden ser microaerofilos o anaerobios, aunque algunas cepas proliferan bien el en aire. No producen esporas.

Las especies encontradas en los humanos han sido:

   
Actinomyces sraelli: producen anctinomicosis clínica
Actinomyces viscosus: producen enfermedades periodontales
Actinomyces odontoliticus: se puede aislar en caries dentarias profundas
actobacillus: son bacilos anaerobios facultativos, en la boca pueden aislarse varias especies pero las más comunes en la placa son: L. casei , L. acidophilus

Las levaduras son más comunes de la cavidad oral pertenecen al género de cándida, dentro de este género aparecen sobre todo en candida albicans, con más comunes en pacientes con caries sin tratar.

Protozoos: los más comunes son entamoeba, gingivales, y Trichomonas tenar.

Virus: suelen ser transitorias en la boca a excepción de herpes simple.  Este puede ser excretado a la saliva hasta dos meses de la recuperación completa de la afección. Los virus de la rabia y de la papera también han sido aislados en la saliva de los seres humanos infectados durante la enfermedad.

 

PRINCIPALES BACTERIAS ESTRICTAS ORALES
GENERO	TIPO	LOCALIZACION PRIMARIA
Peptostreptococcus	coco gram +	placa subgingivales flotante y adherente al diente
Veillonella	coco gram+	placa dental de cualquier localización , saliva
Clostridium	bacilo gram +	placa subgingival flotante
Bifidobaxctererium	bacilo gram +	placa supragingival y subgingival
Eubacterium	bacilo gram +	placa dental de cualquier localización
Porphiromonas	bacilo gram +	placa subgingivales flotante adhereida al epitelio
Prevotella	bacilo gram +	placa subgingivales flotante adherida al epitelio
Bacteroides	bacilo gram +	placa subgingival flotante
Leptotrichia	bacilo gram +	placa supragingival y subgingival flotante
Selenomas	bacilo gram +	placa subgingivales flotante adherida al epitelio
Fusobacterium	bacilo gram +	placa subgingivales flotante adherida al epitelio
Treponema	espiroquetas	placa subgingival flotante
Mycoplasma	sin pared	placa supragingival y subgingival flotante
PRINCIPALES BACTERIAS ANAEROBIAS FACULTATIVAS ORALES
GENERO	TIPO	LOCALIZACION PRIMARIA
Streptococcus	coco gram +	todas ( dudosa en subgingival flotante y adherida a epitelio)
Enterococcus	coco gram +	mucosa oral, placas dentales de cualquier localización
Staphylococus	coco gram +	placa dental de cualquier localización  y saliva
Actinomyces	bacilo gram +	todas ( dudosa en subgingival flotante y adherida a epitelio)
Lactobacillus	bacilo gram +	todas ( dudosa en subgingival flotante y adherida a epitelio)
Propionibacterium	bacilo gram +	placas dentales
Corynebacterium	bacilo gram +	placas dentales supragingivales y subgingivales adherida al diente
Actinobacillus	bacilo gram -	todas ( dudosa en subgingival flotante y adherida a epitelio)
Captocytophaga	bacilo gram -	placas proximales y subgingival  flotante y adherida al epitelio
Campylobacter	bacilo gram -	placa subgingival flotante
Haemophilus	bacilo gram -	todas ( dudosa en subgingival flotante y adherida a epitelio)

Fuente:

G. Sánchez Martín, J. del Río Highsmith, Protocolos antibióticos en odontología, [articulo en linea] investigación articulo en español: http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.jada-spaeditores.es%2Farticulo.asp%3Fv%3D4%26n%3D6%26s%3D5%26a%3D2&ei=mRWpUPD_JYHs2QWtroHADA&usg=AFQjCNEbgUbshPfqsWnYUuxSpFRzw4DDtw&sig2=t8iFKjAtySuYuaWu-0W2Iw  JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009:E 289-296