Macrólidos

Bajo esta denominación se agrupa una serie de antibióticos que se caracterizan por la existencia de un anillo lactónico macrocíclico al que se unen diversos desoxiazúcares.  El antibiótico tipo de los macrólidos es la eritromicina, fármaco que se obtiene de una cepa de Streptomyces erythereus en los años cincuenta.

 

 

Los macrólidos son agentes hacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse reversiblemente a la sub unidad 50S del ribosoma bacteriano e impiden la translocación.

El efecto de los macrólidos puede ser bacteriostático o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana sobre la que actúen, del tamaño del inóculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y de la concentración que alcance el antibiótico en el lugar de la infección. Hay que tener en cuenta que los macrólidos se caracterizan por requerir 2-4 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) para conseguir la concentración mínima bactericida (CMB) y que esta concentración debe mantenerse durante el tiempo suficiente, puesto que el efecto bactericida es tiempo-dependiente.

A concentraciones subinhibitorias se mantiene el efecto antibacteriano (efecto postantibiótico) durante un espacio de tiempo que es variable para los diferentes macrólidos.

Clasificación

Desde un punto de vista químico pueden considerarse tres grupos de macrólidos:

a)   los que poseen un anillo lactónico de 14 átomos: eritromicina, oleandomicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina y fluritromicina

b)    los que presentan un anillo lactónico de 15 átomos: azitromicina

c)    los que poseen un anillo de 16 átomos: espiramicina, josamicina, diacetilmidecamicina y rokitamicina

De acuerdo a su origen se pueden clasificar en:

Natural:

·         Eritromicina

Sinteticos:

·         Claritromicina

·         Azitrimicina

Resistencias

La mayoría de las resistencias bacterianas son inducibles y aparecen con frecuencia en un solo escalón. Los mecanismos más habituales son:

1.   Disminución de la permeabilidad, mecanismo más evidente entre las entcrobacterias.

2.   Modifieación del ribosoma bacteriano, mediada por transferencia de plásmidos, que reduce la fijación del fármaco. Es un mecanismo induc:ible por concentraciones reducidas de antibiótico.

3.   Mutación cromosómica del lugar de fijación a la unidad 50S. Es el mecarúsmo de resistencia más habitual entre las bacterias grampositivas.

4.   Hidrólisis del anillo lactónico, como consecuencia de la síntesis de esterasas o fosforilasas.

5.   Expulsión activa del macrólido al exterior, mediante una bomba de la membrana bacteriana. Afecta principalmente a los macrólidos que tienen anillos lactónicos de 14 y 15 átomos de carbono.

Las resistencias suelen ser cruzadas entre los diferentes componentes del grupo.

Indicaciones

En general, los macrólidos presentan una elevada actividad frente a bacterias aerobias grampositivas: Streptococcus, aunque en la actualidad son frecuentes las resistencias entre S. pneumoniae, especialmente entre las cepas resistentes a penicilina, y S. pyogenes.

Frente a esta especie, los macrólidos de 16 carbonos tienen mayor actividad. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina presenta resistencia a todos los macrólidos, mientras que la actividad frente a Enterococcus faecalis es moderada y nula frente a la especie jaecium. La actividad frente a Listeria monocytogenes elevada,

La mayoría de las bacterias gramnegativas presentan resistencia intrínseca a los macrólidos, con la excepción de Campylobacter jejuni, Moraxella catarrhalis y Neisseria spp. La actividad frente a Haemophilus influenzae varía entre adecuada en el caso de la azitromicina y casi inexistente en el de eritromicina y la mayoría de los restantes fármacos. La actividad frente a anaerobios es débil.

Todos presentan una actividad excelente frente a Rickettsia, Coxiella, Bordetella, Helicobacter pylori y Treponema y a bacterias intracelulares, como Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Ureaplasma urealyticum. Espirarnicina, josamicina y azitromicina poseen una actividad superior a otros macrólidos frente a Toxoplasma gondii.

Claritromicina y azitromicina son muy activas frente a Mycobacterium avium y otras micobacterias atípicas.

Los macrólidos están indicados en el tratamiento de neumonías atípicas producidas por L. pneumophila y M. pneumoniae, difteria, tos ferina y gastroenteritis por C. jejuni. Además, son los sustitutos más adecuados de la perúci.lina G en todas sus indicaciones, especialmente en pacientes alérgicos a los B-lactámicos.

 

Otras indicaciones destacables son el tratamiento de infecciones por M. catarrhalis, Eikenella corrodens y L. morwcytogenes, uretritis no goñocócica (azitromicina), toxoplasmosis (espiramicina, josamicina), erradicación de H. pylori en pacientes con úlcera o gastritis (claritromicina, azitrornicina), profilaxis y tratamiento de la infección por Mycobacterium avium complex (azitromicina y claritromicina).

La espirarnicina y la azitromicina pueden ser útiles en la profilaxis de la meningitis meningocócica como alternativa a la rifampicina, mientras que la azitromicina puede utilizarse como segunda elección en el tratamiento de la primera fase de la enfermedad de Lyme.

Principales efectos adversos

Los macrólidos no presentan problemas importantes de toxicidad y se consideran antibióticos muy seguros.

Las reacciones adversas más frecuentes se producen en el aparato digestivo y su intensidad es dependiente de la dosis, ya que se deben al aumento del peristaltismo del intestino delgado por un efecto agonista sobre los receptores de la motilina.

 

El efecto adverso más importante por su gravedad es la hepatitis colestásica que se ha descrito con todos los macrólidos, aunque es más frecuente con eritromicina.

No es rara la aparición de vértigo, cefaleas y fatiga.

Se han descrito reacciones alérgicas, que cursan con urticaria, fiebre y eosinofilia, en el 0,5 % de los enfermos tratados con macrólidos.

Principales interacciones

La más importante se debe a la sinergia en la toxicidad cardíaca, bien establecida con cisaprida (eritromicina y claritromicina), pimocida  (claritrornicina) disopiramida (eritromicina) o los antihistamínicos terfenadina y astemizol (eritrornicina y claritromicina).

También se ha comprobado un incremento de la toxicidad con estatinas (eritromicina), ciclosporina (eritromicina, claritromicina, josamicina y miocamicina), carbamacepina ( eritromicina, claritromicina, josamicina y miocamicina) y teofilina (eritromicina, claritromicina y roxitromicina).

Otros fármacos pueden incrementar su efecto debido a esta interacción: midazolam o triazolam, alfentanilo y sulfentanilo, digoxina, alcaloides ergóticos, felodipino, anticoagulantes orales o clozapina.

 

Eritromicina

Produce reacciones adversas: ·         Digestivas: Nauseas, vómitos, diarrea por estimulación de la motilidad. ·         Hepáticas: Hepatitis colestásica (estolato) por hipersensibilidad. ·         Alérgicas: Fiebre, eosinofília.

Se utiliza principalmente para: ·         Infecciones por corinebacterium (difteria, sepsis, eritrasma) ·         Infecciones por clamydia (respiratoria, neonatal, ocular y genital) ·         Neumonias por neumococos, Mycoplasma y Legionella

 

Claritromicina

Es un derivado de la Eritromicina por adición un grupo metilo.

Tiene un mecanismo de acción y espectro idéntico a la Eritromicina. Además actua contra el: Micobacterium avium, M. Leprae, Toxoplasma gondii, Helicobacter pylor

Penetra bien en la mayoría de los tejidos corporales y fagocitos, se metaboliza en el hígado.

Su vida media es de 6 horas

Tiene menos efectos adversos gastrointestinales que la eritromicina y es mucho mas cara.

 

Azitromicina

Es un derivado de la Eritromicina por adición un nitrógeno metilado

Tiene un mecanismo de acción, espectro y uso clínico idéntico a la Eritromicina y Claritromicina. Actúa también contra el: Micobacterium avium, M. Leprae, Toxoplasma gondii y mejor contra el H. influenza y Chlamydia.

Se absorve rápidamente por V.O. Penetra muy bien en la mayoría de los tejidos corporales y fagocitos, no al SNC, se metaboliza en el hígado.

Su vida media es de 2 a 4 días

Tiene mucho menos efectos adversos gastrointestinales e interacciones que la Eritromicina y Claritromicina, pero es mucho mas cara que la Eritromicina.

 

Clindamicina

La Clindamicina se obtuvo del Streptomyces lincolnensis.

Tiene similar mecanismo de acción, pero mayor potencia, más tóxica y menos usada que la Eritromicina

Se une en 90% a las proteínas, se metaboliza en el hígado, se excreta por bilis

Esta indicada en el tratamiento de las infecciones severas por anaerobios (Bacteroides e infecciones mixtas) y en la profilaxis de la endocarditis.

Produce nauseas, diarrea, grave colitis pseudomembranosa (C.difficile), exantemas cutáneos, alteraciones hepáticas y neutropenia

Fuente:

Lorenzo P; Moreno A; Liza saín L; Velázquez; Farmacología Básica y Clínica. Editorial Medica Panamericana. 18 ed. Madrid. Octubre. 2008

Flores, J.; Armijo, J.A.; Mediavilla, A. Farmacología Humana. Masson- Salvat. 3º Edición