Quinolonas

Las quinolonas son antimicrobianos de acción bactericida obtenidos por síntesis. El ácido nalidíxico fue el primero en 1963. En 1973 apareció la primera quinolona con un átomo de flúor: la flumequina, pero es en 1978 cuando se inicia la era de las quinolonas fluoradas con la síntesis del norfloxacino y otros numerosos compuestos. La estructura química está basada en el anillo 4-oxo-l,4-dihidroquinoleína, del que derivan 4 grupos (naftiridina, cinolina, quinoleína y piridopirimidina) según las distintas sustituciones por nitrógeno en los diferentes átomos: posiciones 1 y 8 para la naftiridina, 1 y 2 para las cinolinas, 1 para la quinoleína y 1, 6 y 8 para la piridopirimidina.

Las mayores ventajas conseguidas en cuanto a la actividad y el espectro de la molécula se deben a la incorporación de un átomo de flúor en posición 6 y el grupo piperacínico heterocíclico en el 7.

Las quinolonas son bactericidas y afectan el funcionamiento normal del ADN bacteriano. Penetran en la bacteria a través de las porinas. Una vez dentro, actúan sobre la enzima ADN-girasa, encargada de evitar el enrollamiento excesivo de las dos bandas de ADN cuando se separan antes de su replicación o transcripción. Esta enzima pertenece al grupo de las topoisomerasas II y es responsable de introducir continuos giros en las bandas de ADN en sentido contrario del que nom1almente utilizan para enrollarse, es decir, en sentido negativo. Su actuación implica que las bandas de ADN sufran cortes que permiten el paso de un segmento sobre otro, que es posteriormente liberado.

La acción bactericida se observa principalmente en el caso de las fluorquinolonas, siendo además bifásica: para cada quinolona existe una concentración bactericida máxima por encima de la cual la actividad disminuye, pero que vuelve a aumentarse si se incrementa más la concentración.

Esta característica parece que se explica por el hecho de que con ciertas concentraciones la acción bacteriostática impide la síntesis de proteínas que participan en la acción bactericida.

Clasificación

No fluoradas o clasicas

De 1ra generación

· Ácido nalidíxico

· Ácido oxolínico

· Ácido piromídico

· Ácido pipemídico

· Cinoxacino

· Acrosoxacino

Fluoroquinolonas

De 2da generación

· Norfloxacino

· Pefloxacino

· Ofloxacino

· Enoxacino

· Ciprofloxacino

· Amifloxacino

De 3ra y 4ta generación

· Difloxacino

· Lomefloxacino

· Esparfloxacino

· Fleroxacino

· Temafloxacino

· Tosufloxacino

· Levofloxacino

· Grepafloxacino

· Gatifloxacino

· Moxifloxacino

· Trovafloxacino

· Cinafloxacino

Resistencias

Las bacterias pueden desarrollar resistencia a las quinolonas, tanto in vitro como in vivo. Esta resistencia es cruzada entre las de la primera generación, y lo es también entre las fluoroquinolonas, pero habitualmente no existe resistencia cruzada entre los dos grupos.

Las bacterias se pueden volver resistentes como consecuencia de las mutaciones del gen que codifica la síntesis de las cadenas polipeptídieas que forman las subunidades A de la enzima ADN-girasa. La resistencia puede también deberse a alteraciones en proteínas de la membrana relacionadas con las porinas, y en algunas cepas mutantes de P aeruginosa es consecuencia de un sistema activo de expulsión del fármaco que reduce su concentración en la célula. No se conoce resistencia codificada por plásmidos.

Indicaciones

El ácido nalidíxico es activo in vitro sobre la mayoría de las bacteriasgramnegativas responsables de las infecciones urinarias: E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Citrobacter, Serratia, Salmonella, Sighella, etc., pero las bacterias a menudo desarrollan resistencia, especialmente Klebsiella y Proteus. Son frecuentes los antagonismos in vitro con nitrofurantoína. Los bacilos gramnegativos del aparato gastrointestinal son también sensibles, pero las bacterias grampositivas, P. aeruginosa, y Mycobacterium tuberculosis son resistentes.

Las restantes quinolonas no fluoradas presentan un espectro similar, pero muestran en general mayor actividad. El ácido pipenúdico, en particular, se muestra activo frente a P. aeruginosa. Su actividad es, además, variable frente a estafilococos y estreptococos.

Las fluoroquinolonas son mucho más activas que las quinolonas de primera generación y su espectro es más amplio. Son activas; frente a todas las bacterias gramnegativas sensibles a las primeras quinolonas, frente a otros gérmenes gramnegativos, algunos grampositivos e, incluso, micobacterias. El norfloxacino, el pefloxacino y el enoxacino muestran usualmente una actividad comparable. El ofloxacino es más activo sobre algunos gérmenes, y entre las quinolonas de segunda generación destaca el ciprofloxacino por su mayor actividad.

Todas las fluoroquinolonas resultan muy activas frente a enterobacterias, especialmente E. coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Salmonella y Shigella.Estas últimas especies son también sensibles al ácido pipemídico. Las especies de Aerornonas hydrophyla, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter, Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus, así como algunas cepas de Camp¡lobacter; son sensibles a las fluoroquinolonas, pero no al ácido pipemídico ni a las quinolonas de primera generación. Son también sensibles a las fluoroquinolonas: H. injluenzae, Haemophilus ducrey, Branhamella catarrhalis, N. gonorrhoeae (incluidos gonococos productores de penicilinasa) y Neisseria meningitidis.

Las quinolonas de primera generación están indicadas solo para infecciones de vías urinarias.

Las fluoroquinolonas, han desplazado a estas y se indican para:

· Infección de la vía urinaria complicada efectividad en un 80 a 90%.

· Gastroenteritis bacterianas a: Shiguella, Salmonella, E. Coli Toxigénico y Campylobacter

· Fiebre tifoidea. Portadores crónicos de salmonella.

· Infecciones en la fibrosis quística.

· Osteomielitis por Gram (-).

· Otitis externa invasiva por Pseudomonas.

Usos clínicos alternativos

· Infección de la vía urinaria no complicada con efectividad del 92 a 100%.

· Profilaxis de la infección de la vía urinaria

· Prostatitis bacteriana con efectividad del 92%.

· Gonorrea no complicada con efectividad del 96 a 100%.

· Uretritis y cervicitis por Chlamidia.

· Chancroide con efectividad del 93%

· Neumonía intra y extrahospitalaria con efectividad del 90%.

· Infecciones de piel, tejidos blandos, articulaciones

· Exacervaciones de bronquitis crónicas

· Meningitis a Gram (-)

· Como profiláctico en granulocitopenia.

Principales reacciones adversas

· Gastrointestinales: Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia para todas.

· SNC: Vértigo, cefalea, insomnio, alucinaciones para todas.

· Articulaciones: Daño sobre el cartílago de crecimiento, artropatias no se aconseja usarlas en menores de 18 años

· Tendinitis: Predisponen a la rupturas tendinosas, para todas.

· Fotosensibilidad: La pefloxacina.

· Artralgias: La enoxacina y pefloxacina

· Elevación de transaminasas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina

· Alteraciones hematológicas: La enoxacina, ciprofloxacina, ofloxacina.

Principales interacciones

· Disminuyen su absorción los antiácidos, sucralfato y hierro.

· Reducen su excreción la teofilina y cafeína.

· Antagonizan con el cloranfenicol y la rifampicina.